Læring fra utilsigtede hændelser (UTH)

Patientsikkerhedesenheden vil som noget nyt give eksempler på utilsigtede hændelser (UTH), og hvad der kan læres af dem.

Du kan finde og læse UTH-læringsartiklerne her:

Indholdsoverigt over UTH-læringsartiklerne

1. Medicinmodulets forslag til dosering er ikke nødvendigvis den anbefalede dosis

”Ved opslag af præparatet på FMK står der to forslag til dosering, der begge er forkerte. Dette kan medføre fejlordination og bør rettes. Jeg kan ikke selv gøre det, heller ikke vores IT support. Det er vel ikke i orden er der er fejlbehæftede medicineringsforslag for medicinen? Patienten blev ikke fejlmedicineret, da jeg havde fortalt pt. dosis og de rettede det på apoteket”.

2. Forveksling af patienter og prøver – en meget hyppig utilsigtet hændelse

Nogle af de hyppigst rapporterede utilsigtede hændelser fra almen praksis handler om patientidentifikation ved prøvetagning og manglende eller forkert mærkning af prøver. Patientsikkerhedsenheden har fundet et par eksempler på cases og forslag til forebyggelse.

3. Vurdering af gestationsalder og se-HCG

Pt. kommer med mistanke om graviditet, dog flere negative test hjemme. Pt. henvises ved næste besøg til blodprøve for se-HCG. Ved svar konstateres graviditet, som er uønsket. Det vurderes, at pt. er 2-3 uger henne og hun henvises til provokeret abort. På gynækologisk amb. viser det sig, at pt. er 15 uger henne, så hun skal i samråd om senabort. Tolkning af se-HCG kunne have afsløret hvor langt pt. virkelig var henne, og hun kunne have nået provokeret abort inden 12. uge.

4. Falsk forhøjet s-kalium

I 2. kvartal er der set en del utilsigtede hændelser med falsk forhøjet s-kalium, hvor blodprøven – er taget i forkert glas, – er modtaget for sent, – er opbevaret for længe før afsendelse. Når laboratoriet finder forhøjet s-kalium, sker der en akut opringning til almen praksis eller vagtlæge (uden for åbningstid). Patienter skal på ny have taget blodprøve.Er det egentlig en utilsigtet hændelse?

5. Recepter hvor dosis og lægemiddel er ikke altid korrekt

Flere utilsigtede hændelser i 3. kvartal beskriver at forkert dosis eller forkert præparat bliver udstedt på recept fra almen praksis. De fleste hændelser bliver heldigvis opdaget af enten patienten/borgeren eller apoteket og giver derfor ikke anledning til fejlbehandling.

X