Kort introduktion til pakken

I OK22 introduceres:  ”Med henblik på at optimere kapacitetsudnyttelsen i praksis gives mulighed for, at praksispersonalet kan udføre ukomplicerede årsstatusler på lægens ansvar”.

En årsstatus skal fortsat indeholde en vurdering af medicinordinationerne, hvorfor lægen som minimum superviserer praksispersonalet med hensyn til medicingennemgang og nye ordinationer og fremtidig plan. Praksispersonalet kan alene yde årsstatus for patienter med ukompliceret hypertension, osteoporose og stofskiftelidelse”.

En dansk undersøgelse, der blev gennemført fra 2004 til 2006, viste, at 26 % af den voksne danske befolkning har forhøjet blodtryk. Hyppigheden stiger meget kraftigt med alderen. Ved 40-årsalderen er det under 10 %, der har forhøjet blodtryk, mens hver anden +60-årige har forhøjet blodtryk.

Kun 1/3 af dem med diagnosticeret forhøjet blodtryk får behandlet blodtrykket ned på det anbefalede niveau.

I DSAMs kliniske vejledning ift. kontrol/status er anbefalingen at:

Kontrolhyppigheden afhænger af graden af hypertension og komorbiditet. Som inspiration er her eksempler på patientforløb ved diagnosticering af hypertension:

• Patienter med lav risiko: Patienten støttes af praksispraksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og med kontrol af blodtryk efter 3-6 måneder.
• Patienter med moderat risiko: Patienten støttes af praksispraksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og med kontrol af blodtryk efter 3 måneder, hvor der anbefales anti-hypertensiv behandling, hvis risikoniveauet ikke er afgørende reduceret. Behandlingen bør justeres med ugers interval.
• Patienter med høj risiko: Patienten støttes af praksispraksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og der anbefales sideløbende medikamentel anti-hypertensiv behandling. Behandlingen bør justeres med dages til få ugers interval.

Når patientens hypertension er velbehandlet, anbefales halvårlige kontroller det første år, derefter årlige kontroller.

Formålet med klyngepakken

Ukomplicerede årsstatus for patienter med hypertension udført af praksispersonalet vil resulterer i optimeret kapacitetsudnyttelse samt forbedret opsporing og behandling/forebyggelse for patienterne.

Som forarbejde til evt. uddelegering kan det være en god ide at få overblik over populationen af patienter med hypertension. Vi får viden om og kan reflektere over

• Opgavens størrelse
• Hvor mange patienter med kompliceret hypertension (hypertension med komplicerende kardiovaskulær sygdom eller betydelig subklinisk kardiovaskulær organskade) har klinikken
  • Hvor mange af disse er velregulerede?
• Hvor mange patienter med ukompliceret hypertension har klinikken?
  • Hvor mange af disse er velregulerede?
• Vil personalet kunne overtage opgaven med årsstatus for både de velregulerede og for dem, der ikke er i mål, hvis lægen har lavet en behandlingsplan og mål for indsatsen?
• Hvor mange patienter har klinikken med hypertension, der ikke tilbydes årsstatus aktuelt
  • Kan andelen øges ved at organisere indsatsen anderledes?

Denne klyngepakke tager udgangspunkt i, at praksispersonale under supervision, kan overtage status på patienter med hypertension. Vær opmærksom på, at OK22 præciserer at praksispersonale alene kan yde årsstatus for patienter med ukompliceret hypertension.

Hvorfor er dette vigtigt?

Optimeret kapacitetsudnyttelse samt forbedret opsporing og behandling samt forebyggelse for patienterne er nogle af omdrejningspunkterne for almen praksis i OK22.

Undersøgelser viser at opgavedeling mellem læge og praksispersonale højner arbejdsglæden og frigiver læge-tid til andre opgaver.

Hvad kan I forvente?

På klyngemødet vil I få et indblik i egne data, sammenholdt med de øvrige klyngemedlemmers data samt ideer til, hvilke udviklingsmuligheder I har, og hvad I har mulighed for at arbejde videre med i klinikken sammen med praksispraksispersonalet.

Et konkret redskab til at danne overblik over patienter med hypertension (K86 og K87), dato for sidste årsstatus samt antal og andel af aktuelle patienter med hypertension, der har fået en årskontrol inden for de sidste 18 mdr..

Desuden tilbyder KAP-S Modul-Modellens tværfaglige implementeringsprojekt, til brug i praksis som et gruppebaseret læringskoncept.

Forberedelse

1. Hvis klyngen ønsker facilitering/deltagelse fra KAP-S retter klyngekoordinatoren henvendelse til KAP-S på [email protected]minimum 60 dage inden klyngemødet med henblik på aftale om mødedato samt aftale om den præcise vinkling til klyngen.
2. Klyngemedlemmer foretager selv dataudtræk via hjerteforløbsplanens patientliste for hypertension eller fra eget lægesystem.
   • Antal patienter med K86 og K87
   • Antal og andel af aktuelle patienter med hypertension, der har fået en årskontrol inden for de sidste 18 mdr.
   • Antal patienter i hele praksis
3. Anonymiserede data sendes af alle klyngemedlemmer til [email protected] senest 30 dage inden klyngemødet med henblik grafisk fremstilling af data til klyngen.
4. Klyngekoordinator eller KAP-S konsulent medbringer et klyngeoverblik, udarbejdet på baggrund af tilsendte data, til klyngemødet.
5. Hvad er praksis holdning til ”overflytning” af årsstatus – overvej fordele og ulemper

Metode og materiale

Egne data – fra eget lægesystem.

Hvordan finder jeg min populationen af patienter med hypertension (minimumsdatatræk til klyngemødet):

• Du finder dine patienter med K86 og K87 via hjerteforløbsplanens patientliste for hypertension. Her er data for sidste årsstatus også angivet. Under “Overblik” og “Hypertension” finder du antal og andel af aktuelle patienter med hypertension, der har fået en årskontrol inden for de sidste 18 md

eller

• søg på patienter med diagnosekode K86 (ukompliceret hypertension) og på patienter med diagnosekode K87 (kompliceret hypertension) i dit lægesystem

Data sendes til [email protected] 30 dage inden klyngemødet.

Hvis forløbsplansoverblikket ikke giver dig det ønskede overblik og/eller for dig der har tid og mulighed (her kan Excel-arket Hypertension_liste benyttes)

Du kan udfylde excel-arket med yderligere data på

• dato for årsstatus
• markering af hvilke patienter lægen vurderer praksispersonalet kan varetage årsstatus på.

Du har nu en komplet liste over de patienter der skal indgå i årsstatus. På listen vil der både være patienter hvor årsstatus kan varetages af praksispersonalet og hvor årsstatus IKKE kan varetages af praksispersonalet. Det vil være en individuel lægelig vurdering, blandt andet ud fra hvor velreguleret patienten er, om patienten har en markering af, at praksispersonalet kan varetage årsstatus.

Skabelon til ovenstående liste findes her.

Anonymiserede data sendes til [email protected] 30 dage inden klyngemødet.

Drøftelse i klyngen

• Hvilke patienter vurderes at kunne overgå til årsstatus ved praksispersonalet?
  • Hvilke kriterier bruger vi?
  • Hvilke patienter skal gå hos praksispersonalet, og hvilke patienterne skal gå hos lægen?
• Får alle patienter, i medicinsk behandling for hypertension en årsstatus?
  • Kan andelen øges ved at flytte opgaven til praksispersonalet?
• Hvordan håndterer vi patienter med hypertension i vores klinik, aktuelt? Fordele og ulemper?
• Hvad vil praksis gerne opnå med denne mulighed for udflytning af opgaver. Fordele og ulemper? Lav evt. en SWOT analyse
• Hvordan vil vi superviserer praksispersonalet i denne nye opgave
• Plan for implementering; hvad skal vi sige til patienterne der vanligt følges hos lægen til årsstatus og nu skal følges af praksispersonalet?

Har vi overblikket i vores praksis?

• Giver det mening for jeres praksis at bruge forløbsplansoversigten/opdatere listen over patienter med hypertension årligt, og bruge den til at sikre at alle patienter med hypertension får tilbudt årsstatus?
• Giver det mening for jeres praksis at markere hvilke patienter med ukompliceret hypertension der kan overgå til årsstatus ved praksispersonalet?
• Har vi struktureret årsstatus? (WebReq, Lab. grupper, fraser m.v.)
• Hvem er tovholder/ansvarlig for at skabe overblik og indkalde, hvordan indkalder vi?

Opsamling på drøftelse

• Hvilke tanker har diskussionen sat i gang?
• Har mødet givet anledning til at ændre noget i egen praksis?
• Hvordan ønsker I at arbejde videre med/følge op i klyngen?
• Hvad tager I med hjem til praksis?
• Hvilke tiltag vil I konkret tage, når I kommer hjem i praksis?

Har I overvejet at sætte et eller flere mål for indsatsen?

• På klyngeniveau
• På klinikniveau
• På behandlerniveau
• For den enkelte patient

Og monitorere indsatsen – om f.eks. 6 måneder? Er der en større andel af vores patienter, der har fået lavet årsstatus? Har vi kvalitet i indsatsen?

Opfølgende aktiviteter

Hvis I vælger at arbejde videre med emnet, så aftal en dato for et opfølgende klyngemøde. Hvis I vil følge udviklingen i de data, I har kigget på, skal der gå minimum et halvt år.

Drøft muligheden for fælles kompetenceudvikling af praksispraksispersonalet via KAP-S tværfaglige implementeringsprojekt.

Såfremt praksis ønsker at organisere et eget decideret kursusforløb, kan der søges om godkendelse af kurset og refusion via PLO-E.

Fordrer drøftelsen praksisudvikling i jeres respektive kliniker, herunder arbejdet med opgaveglidning? Kontakt POL-S via [email protected]

Forslag til organisering og arbejdsgange.

For at optimere indsatsen for patienter med hypertension foreslås det, at udpege en hypertensions-ansvarlig i praksis. Den hypertensions-ansvarlige opdaterer årligt listen (eller gennemgår hjerteforløbsplanens patientliste for hypertension), over patienter der tilbydes årsstatus og sørger for, at patienter indkaldes.

Læge og den hypertensions-ansvarlige opretter frase. Du kan se et eksempel her: standardfrase til årsstatus.