Kort introduktion til pakken

Kronisk nyresygdom/Chronic Kidney Disease (CKD) er et betydeligt sundhedsproblem; CKD er forbundet med en nedsat livskvalitet, øget risiko for kardiovaskulær sygdom og nedsat forventet levetid.

Hidtil har behandling for at bremse yderligere fald i nyrefunktionen (renoprotektion) først og fremmest været baseret på behandling med angiotensin-converting-enzym (ACE) hæmmere og angiotensin-receptor blokkere (ARB); med størstedelen af evidensen genereret hos personer med diabetisk nyresygdom^.

De seneste års resultater vedrørende behandling med Sodium-Glukose-co-Transporter 2-inhibitorer (SGLT2i) har imidlertid hos personer med nedsat nyrefunktion og proteinuri – med og uden diabetes – vist klinisk betydende effekter.

Vi har desuden fået en ny behandling til diabetisk nyresygdom med gavnlig effekt på både hjertekar- og nyresygdom i form af Finerenon. Der er (juli 2023) klausuleret tilskud på finerenon til behandling af voksne med type 2-diabetes og diabetisk nyresygdom med eGFR ≥ 25 – <60 ml/min og vedvarende albuminuri. Data tyder på, at de gavnlige effekter af finerenone kan kombineres med andre anbefalede behandlinger som for eksempel GLP1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere.

Hvorfor er dette vigtigt?

Vi oplever i praksis at nyreinsufficiens fylder tiltagende meget, og fordi behandlingsmulighederne er bedret væsentlig, har både læger og sygeplejersker i almen praksis tiltagende antal kontakter, hvor det at optimere behandling og forebyggelse af nyreinsufficiens bliver vigtigt. For at patienterne skal kunne få glæde af de nye behandlingsprincipper, kan det være en fordel, at få overblik over de patienter der er kandidater til behandlingen, og hvor vi samtidig sikrer, at de tilbydes grundbehandlingen i form at ACE hæmmer/AT2. Forløbsplansoversigten tilbyder overblik over patienter med nedsat eGFR og albuminuri hos patienter med hypertension, patienter med diabetes og patienter med hjerte-kar sygdom.

Incidensen af kronisk nyresvigt i Danmark fordobledes fra 1990 til 2000, og har siden været stabil med ca. 700 nye patienter årligt. Prævalensen af kronisk nyresvigt har været stigende siden den landsdækkende registrering påbegyndtes i 1990, sandsynligvis som følge af bedre behandling af hypertension, diabetes og koronarsygdom samt generelt forlænget levetid.

Formålet med klyngepakken er

1. at belyse, hvordan vi forebygger og bedrer prognosen for patienter med kronisk nyresygdom (CKD).
2. at erkendelse vigtigheden af at monitorere eGFR og albuminuri hos både patienter med diabetes,  erkendt hjerte-kar-sygdom og patienter med risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom (hypertension og hyperkolesterolæmi).
3. at få overblik over højrisikopatienter der kan få glæde af en intensivering af behandlingen:
   • patienter med albuminuri skal sikres optimal behandling med RAS blokade.
   • patienter med albuminuri/kreatinin ratio > 200 mg/g og nedsat eGFR (<75 ml/min)  skal behandles med SGLT2 også selvom de ikke har diabetes.
   • patienter med diabetes og albuminuri der er i relevant behandling med RAS blokade og SGLT2 – her skal behandling med finerenon konfereres med endokrinolog.

Der er ligeledes fokus på tværsektorielt samarbejde samt risiko for medicin-UTH ved faldende eGFR.

Hvad kan I forvente?

På klyngemødet vil I få et indblik i egne data, sammenholdt med de øvrige klyngemedlemmers data samt ideer til, hvilke udviklingsmuligheder I har, og hvad I har mulighed for at arbejde videre med i klinikken, sammen med praksispersonalet.

Hvis klyngen ønsker det deltager nefrolog og/eller endokrinolog fra Steno Diabetes Center Sjælland på mødet med henblik på, at drøfte:

• Tværsektorielt samarbejde – hvilke patienter skal henvises og hvornår?
• Forebyggelse og behandling – nyeste viden
• Højrisikopatienter – hvem skal vi være særligt opmærksom på?

Klyngemødet indledes med en video med Gitte Krogh Madsen, speciallæge i almen medicin og Rikke Borg, overlæge på Sjællands Universitetshospital, medicinsk afdeling Roskilde der kort introducerer til emnet og nyeste viden.

Forberedelse

Hvert klyngemedlem har udskrevet lister fra følgende 4 Forløbsplansoversigter:

• Diabetes
• IHS
• Hypertension
• Hyperkolesterolæmi

Se eventuelt videoen “Diabetes og nyrerne” her.

Antal af patienter i de 4 diagnosegrupper angives sammen med klinikkens samlede patientantal og sendes til klyngekoordinator senest 1 uge før klyngemødet.

Lyt eventuelt til afsnit 11 i denne podcast inden mødet.

Klyngekoordinator samler ovenstående oplysningerne og præsenterer dem på klyngemødet.

Metode og materiale

Egne data – fra forløbsplansoversigterne

Dataafsæt for klyngedrøftelsen er Diabetes, IHS, Hypertension og Hyperkolesterolæmi forløbsplansoverblik – altså 4 x 4 udtræk.

Se videoen ”Hvordan finder jeg mine patienter til klyngemødet?” (HER KOMMER VIDEO HVOR THOMAS VISER DE 3 X 4 UDTRÆK)

1. 1. Patienter der ikke har fået målt U-alb/kreatinin i mere end 36 måneder.
      • Du finder listen her: Overblik – Nyrefunktion – Måling af U-alb/kre – Lagkagestykket >= 36 mdr.
      • Sorter listen efter eGFR fra lav til høj og print denne liste.
      • Formålet med det første udtræk: Vi ved ikke om disse patienter skal behandles/intensiveres i behandling med ACE hæmmer/SGLT2/finerenon (finerenon er kun relevant for patienter med diabetes). Derfor foreslås disse patienter indkaldt til måling af albuminuri. Start med de patienter der har lavest eGFR, fx under 75 ml/min.
      • OBS: hvis U-alb/kreatinin fremgår som “ej beregnet” (dvs. hvor U-alb er meget lav) i dit lægesystem, vil datoen for prøven IKKE fremgå af overblikket, selvom den er gennemført. Vi anbefaler derfor, at du starter med at kigge på de patienter (fra den printede liste) hvor U-alb/kreatinin er > 30 mg/g ved sidste måling og/eller patienter hvor eGFR ikke er målt indenfor de sidste 36 måneder  .
   2. Patienter med eGFR over 75 ml/min og albuminuri 30-299 mg/g.
      • Du finder listen her: Overblik – Nyrefunktion – Søjlen 30-299 mg/g – Åben den blå søjle; “Aktuelle patienter med albuminuri, som ikke får ACE-I/A2A behandling”
      • Sorter listen efter eGFR fra høj til lav og print denne liste.
      • Formålet med det andet udtræk: Opmærksomhed på at disse patienter bør få ACE-hæmmer behandling og hos patienter med diabetes SGLT2 behandling.
   3. Patienter med eGFR under 75 ml/min og albuminuri over 200 mg/g.
      • Du finder listen her: Overblik – Nyrefunktion – Søjlen 30-299 mg/g og Søjlen >= 300 mg/g – Åben begge de blå søjler med aktuelle patienter som ikke får ACE-I/A2A behandling
      • Sorter listen efter eGFR fra lav til høj og print denne liste.
      • Formål med det tredje udtræk: Opmærksomhed på at disse patienter ud over ACE-hæmmer bør få SGLT2 (uanset om de har diabetes eller ej) og evt. finerenon (kun relevant for patienter med diabetes).
   4. Patienter med IHS og eGFR under 30 ml/min.
      • Du finder listen her: Patientliste IHS (under Hjerte).
      • Sorter listen efter eGFR fra lav til høj og print denne listen. Lav medicingennemgang på 1-3 patienter hvor eGFR er under 30.
      • Formål: Medicin-UTH, dvs. finde patienter der får medicin, der bør seponeres pga. lav eGFR.

Antal patienter i de 4 diagnosegrupper angives sammen med klinikkens samlede patientantal og sendes til klyngekoordinator senest 1 uge før klyngemødet.

Medbring alle data til klyngemødet.

Få eventuelt hjælp til dataudtræk via datakonsulenterne.

Forslag til dagsorden

• Velkommen: 5 min.
• Videopræsentation med Gitte Krogh Madsen og Rikke Borg: 20 min
• Præsentation af klyngedata v/klyngekoordinator: 5 min
• Videohilsen fra Gitte Krogh Madsen: 5 min.
• Pause: 15 min
• Gruppedrøftelse: 40 min.
• Opsamling: 30 min.

Drøftelse i klyngen

Drøft i smågrupper på baggrund af jeres egne dataudtræk:

• • Hvilken behandling tilbyder I aktuelt jeres risikopatienter med nedsat eGFR i relation til datatræk 3 og 4?
  • Hvilken behandling vil I fremadrettet tilbyde jeres risikopatienter med nedsat eGFR, og hvordan vil I implementere eventuelle ændringer?
  • Hvordan sikrer I, at patienterne ved, det er vigtigt at aflevere en urinprøve?

Drøft eventuel inddragelse af personalet i forhold til

• kvalitetssikring
• at finde og indkalde patienter
• årsstatus hos personalet? er overenskomsten er barrierer? andre barrierer?
• optitrering af SGLT2 og ACE hæmmer
• opmærksomhed på medicin justering ved faldende eGFR
• andet?

Opsamling på drøftelse

• Hvilke tanker har diskussionen sat i gang?
• Har mødet givet anledning til at ændre noget i egen praksis?
• Hvordan ønsker I at arbejde videre med/følge op på temaet i klyngen?
• Hvad tager I med hjem til praksis?
• Hvilke tiltag vil I konkret tage, når I kommer hjem i praksis?

Overvejelser

• Husker vi U-alb/kre målinger på vores nyresyge patienter – også når de er i behandling?
• Har vi fået en fornemmelse af hvilke patienter der skal behandles med ACE-I/A2A?
• Ved vi nu hvem vi skal behandle med SGLT2?

Opfølgende aktiviteter

Hvis I vælger at arbejde videre med temaet, så aftal en dato for et opfølgende møde. Hvis I vil følge udviklingen i de data, I har kigget på, skal der gå minimum et halvt år.

Drøft muligheden for fælles kompetenceudvikling af praksispersonalet. Såfremt praksis ønsker at organisere et decideret kursusforløb, kan der søges om godkendelse af kurset og refusion via PLO-E.

For praksisudvikling kontakt POL-S via [email protected]