Kort introduktion til pakken

Kronisk nyresygdom/Chronic Kidney Disease (CKD) er et betydeligt sundhedsproblem; CKD er forbundet med en nedsat livskvalitet, øget risiko for kardiovaskulær sygdom og nedsat forventet levetid.

Hidtil har behandling for at bremse yderligere fald i nyrefunktionen (renoprotektion) først og fremmest været baseret på behandling med angiotensin-converting-enzym (ACE) hæmmere og angiotensin-receptor blokkere (ARB).

De seneste års resultater vedrørende behandling med Sodium-Glukose-co-Transporter 2-inhibitorer (SGLT2i) har imidlertid hos personer med nedsat nyrefunktion og/eller proteinuri – med og uden diabetes – vist klinisk betydende effekter.

Vi har desuden fået en ny behandling til diabetisk nyresygdom med gavnlig effekt på både hjertekar- og nyresygdom i form af Finerenon. Der er (februar 2024) klausuleret tilskud på finerenon til behandling af voksne med type 2-diabetes og diabetisk nyresygdom eGFR ≥25 – < 60 ml/min og vedvarende albuminuri/kreatininratio (uACR) > 30 mg/g, trods behandling med de for patienten maksimalt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB og SGLT2-hæmmere.

Data tyder på, at de gavnlige effekter af finerenone kan kombineres med andre anbefalede behandlinger som for eksempel GLP1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere.

Hvorfor er dette vigtigt?

Vi oplever i praksis at nyreinsufficiens fylder tiltagende meget, og fordi behandlingsmulighederne er bedret væsentlig, har både læger og sygeplejersker i almen praksis tiltagende antal kontakter, hvor det at optimere behandling og forebyggelse af nyreinsufficiens bliver vigtigt. For at patienterne skal kunne få glæde af de nye behandlingsprincipper, kan det være en fordel, at få overblik over de patienter der er kandidater til behandlingen, og hvor vi samtidig sikrer, at de tilbydes grundbehandlingen i form at ACE-hæmmer/AT2. Forløbsplansoversigten tilbyder overblik over patienter med nedsat eGFR og albuminuri hos patienter med hypertension, patienter med diabetes og patienter med hjerte-kar sygdom.

Incidensen af kronisk nyresvigt i Danmark fordobledes fra 1990 til 2000, og har siden været stabil med ca. 700 nye patienter årligt. Prævalensen af kronisk nyresvigt har været stigende siden den landsdækkende registrering påbegyndtes i 1990, sandsynligvis som følge af bedre behandling af hypertension, diabetes og koronarsygdom samt generelt forlænget levetid.

Formålet med klyngepakken er

1. at belyse, hvordan vi forebygger og bedrer prognosen for patienter med kronisk nyresygdom (CKD).
2. at erkendelse vigtigheden af at monitorere eGFR og albuminuri hos både patienter med diabetes,  erkendt hjerte-kar-sygdom og patienter med risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom (hypertension og hyperkolesterolæmi).
3. at få overblik over højrisikopatienter der kan få glæde af en intensivering af behandlingen:
   • patienter med albuminuri skal sikres optimal behandling med RAS blokade.
   • patienter med eGFR 20 – 45 ml/min og/eller patienter med albuminuri/kreatinin ratio (uACR) >200 mg/g skal behandles med SGLT2 også selvom de ikke har diabetes.
   • patienter med diabetes og albuminuri der er i relevant behandling med RAS blokade og SGLT2 – her skal behandling med finerenon konfereres med endokrinolog.

Der er ligeledes fokus på risiko for medicin-UTH ved faldende eGFR.

Hvad kan I forvente?

På klyngemødet vil I få et indblik i egne data, sammenholdt med de øvrige klyngemedlemmers data samt ideer til, hvilke udviklingsmuligheder I har, og hvad I har mulighed for at arbejde videre med i klinikken, sammen med praksispersonalet.

Hvis klyngen ønsker det deltager nefrolog og/eller endokrinolog fra Steno Diabetes Center Sjælland på mødet med henblik på, at drøfte:

• Tværsektorielt samarbejde – hvilke patienter skal henvises og hvornår?
• Forebyggelse og behandling – nyeste viden
• Højrisikopatienter – hvem skal vi være særligt opmærksom på?

Klyngemødet indledes med en video med Gitte Krogh Madsen, speciallæge i almen medicin og Rikke Borg, overlæge på Sjællands Universitetshospital, medicinsk afdeling Roskilde der kort introducerer til emnet og nyeste viden. Find videoen til klyngemødet under “Materiale”. Her ligger også en længere og mere uddybende videovideo, hvis du har lyst til at vide mere omkring behandlingsprincipper.

Forberedelse

Hvert klyngemedlem

• foretager 2 dataudtræk (udvalgt af klyngekoordinator) der er beskrevet under “Metode og materiale”.
• sender antal af patienter i de 4 diagnosegrupper sammen med klinikkens samlede patientantal samt antal kapaciteter til klyngekoordinator senest 2 uge før klyngemødet.
• ser eventuelt videoen “Diabetes og nyrerne” her.
• lytter eventuelt til afsnit 11 i denne podcast inden mødet.

Klyngekoordinator

Vælg først hvilke 2 datatræk fra sektionen Metode og materiale I vil fokusere på.

Forslag til mailtekst fra Klyngekoordinator til klyngemedlemmer 3 uger før klyngemødet:

Klyngekoordinator samler oplysninger om antal af patienter i de 4 diagnosegrupper sammen med klinikkens samlede patientantal samt antal kapaciteter og præsenterer dem på klyngemødet. Datakonsulenterne hjælper gerne med grafisk præsentation af data.

Metode og materiale

Egne data – fra forløbsplansoversigterne

TIDSFORBRUG : Du skal afsætte ca. 15 min til at foretage de to  datatræk som klyngekoordinator har valgt at i skal fokusere på. Men man må selvfølgelig også gerne lave samtlige af nedenstående datatræks muligheder.

Dataafsæt for klyngedrøftelsen er Diabetes, IHS, Hypertension og Hyperkolesterolæmi forløbsplansoverblik.

Datatræk 1 – Patienter der ikke har fået målt uACR (U-alb/kreatinin) i mere end 36 måneder.

• Video – En læges refleksion over hvad datatræk 1 kan bruges til
• Video – sådan udfører du datatræk 1
  • Du finder listen her: Overblik – Nyrefunktion – Måling af U-alb/kre – Lagkagestykket >= 36 mdr.
  • Sorter listen efter eGFR fra lav til høj og print denne liste.
  • Formålet med det første udtræk: Vi ved ikke om disse patienter skal behandles/intensiveres i behandling med ACE hæmmer/SGLT2/finerenon (finerenon er kun relevant for patienter med diabetes). Derfor foreslås disse patienter indkaldt til måling af albuminuri. Start med de patienter der har lavest eGFR, fx under 75 ml/min/1,73 m².
  • OBS: hvis uACR fremgår som “ej beregnet” (dvs. hvor U-alb er meget lav) i dit lægesystem, vil datoen for prøven IKKE fremgå af overblikket, selvom den er gennemført. Vi anbefaler derfor, at du starter med at kigge på de patienter (fra den printede liste) hvor U-alb/kreatinin er > 30 mg/g ved sidste måling og/eller patienter hvor eGFR ikke er målt indenfor de sidste 36 måneder.

Datatræk 2 – Patienter med uACR over 30 mg/g som IKKE får ACE-hæmmer/A2A behandling.

• Video – En læges refleksion over hvad datatræk 2 kan bruges til
• Video – sådan udfører du datatræk 2

• • Du finder listerne her: Overblik – Nyrefunktion – Søjlen 30-299 mg/g og søjlen ≥ 300 mg/g  – Åben begge de blå søjler som er de aktuelle patienter som IKKE får ACE-hæmmer/AT2 behandling.
  • Sorter listerne efter uACR fra høj til lav og print disse lister.
  • Formålet med det andet udtræk: Opmærksomhed på at patienter med uACR over 30 mg/g bør have ACE-hæmmer/AT2 behandling.

Datatræk 3 – Patienter med eGFR 20-45 ml/min/1,73 m² uanset albuminuri.

• Video – En læges refleksion over hvad datatræk 3 samt 3a kan bruges til
• Video – sådan udfører du datatræk 3
  • Du finder listerne her (under Hjerte): Patientliste – IHS, Hypertension og Hyperkolesterolæmi.
  • Sorter de 3 lister efter eGFR fra lav til høj og print disse lister.
  • Formål med det tredje udtræk: Opmærksomhed på at disse patienter ud over ACE-hæmmer bør få SGLT2.

Datatræk 3a – Patienter med uACR over 200 mg/g som får ACE-hæmmer/A2A behandling.

• • Du finder listerne her: Overblik – Nyrefunktion – Søjlen 30-299 mg/g og søjlen ≥ 300 mg/g  – Åben begge de gule søjler som er de aktuelle patienter som får ACE-hæmmer/AT2 behandling.
  • Sorter listerne efter uACR fra høj til lav og print disse lister.
  • Formålet med det andet udtræk: Opmærksomhed på at patienter med uACR over 200 mg/g ud over ACE-hæmmer/A2A behandling bør have SGLT2 behandling (også selvom de ikke har diabetes) og evt. finerenon hvis de har diabetes.

Datatræk 4 –  Patienter med IHS og CKD.

• Video – En læges refleksion over hvad datatræk 4 kan bruges til
• Video – sådan udfører du datatræk 4
  • Du finder listen her (under Hjerte): Patientliste IHS .
  • Sorter listen efter eGFR fra lav til høj og print denne listen. Lav medicingennemgang på 1-3 patienter hvor eGFR er lav.
  • Formål: Medicin-UTH, dvs. finde patienter der får medicin, der bør justeres/seponeres pga. lav eGFR.
    • Nedsat nyrefunktion (GFR 2) – information til sundhedsfaglige – Medicin.dk

Medbring gerne alle data til klyngemødet.

Få eventuelt hjælp til dataudtræk via datakonsulenterne.

Forslag til dagsorden

• Velkommen: 5 min.
• Videopræsentation med Gitte Krogh Madsen og Rikke Borg: 20 min
• Præsentation af klyngedata v/klyngekoordinator: 5 min
• Videohilsen fra Gitte Krogh Madsen: 5 min.
• Pause: 15 min
• Gruppedrøftelse: 40 min.
• Opsamling: 30 min.

Drøftelse i klyngen

Drøft i smågrupper på baggrund af jeres egne dataudtræk:

• Hvilken behandling tilbyder I aktuelt jeres risikopatienter med nedsat eGFR og/eller albuminuri?
• Hvilken behandling vil I fremadrettet tilbyde jeres risikopatienter med nedsat eGFR, og hvordan vil I implementere eventuelle ændringer?
• Hvordan sikrer I, at patienterne ved, det er vigtigt at aflevere en urinprøve?

Drøft eventuel inddragelse af personalet i forhold til

• kvalitetssikring
• at finde og indkalde patienter
• årsstatus hos personalet? er overenskomsten er barrierer? andre barrierer?
• optitrering af SGLT2 og ACE hæmmer
• opmærksomhed på medicin justering ved faldende eGFR
• andet?

Opsamling på drøftelse

• Hvilke tanker har diskussionen sat i gang?
• Har mødet givet anledning til at ændre noget i egen praksis?
• Hvordan ønsker I at arbejde videre med/følge op på temaet i klyngen?
• Hvad tager I med hjem til praksis?
• Hvilke tiltag vil I konkret tage, når I kommer hjem i praksis?

Overvejelser

• Husker vi U-alb/kre målinger på vores nyresyge patienter – også når de er i behandling?
• Har vi fået en fornemmelse af hvilke patienter der skal behandles med ACE-I/A2A?
• Ved vi nu hvem vi skal behandle med SGLT2?

Opfølgende aktiviteter

Hvis I vælger at arbejde videre med temaet, så aftal en dato for et opfølgende møde. Hvis I vil følge udviklingen i de data, I har kigget på, skal der gå minimum et halvt år.

Drøft muligheden for fælles kompetenceudvikling af praksispersonalet. Såfremt praksis ønsker at organisere et decideret kursusforløb, kan der søges om godkendelse af kurset og refusion via PLO-E.

For praksisudvikling kontakt POL-S via [email protected]